Продольное плоскостопие

Плоско-вальгусная деформация стоп или в простонародии продольное плоскостопие является одним из наиболее распространенных заболеваний у взрослых. В основе болезни лежит постепенное, вначале обратимое, снижение высоты продольного внутреннего свода стопы, выявляемое при нагрузках, а в дальнейшем на поздних стадиях формирование трудно устранимой деформации всех отделов стопы, которая сохраняется и в покое.

Плоско-вальгусная деформация стоп может быть врожденной, но чаще формируется во взрослом возрасте. Ее развитию могут способствовать как наследственные факторы, так и постоянные значительные нагрузки на стопы, например при лишнем весе или беременности. Установлено, что одной из основных причин продольного плоскостопия является дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы. Этот вид плоской стопы характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, утомляемостью ног при ходьбе, а также сложностями с выбором обуви.

В этой статье мы поможем Вам понять, что такое плоско-вальгусная стопа, какие причины развития продольного плоскостопия, а также как диагностировать и лечить эту деформацию стоп.

Анатомия стопы

Рассказ об анатомии стопы следует начать с голеностопного сустава. Голеностопный сустав образуют две берцовые кости голени и таранная кость стопы. Кости удерживаются вместе многочисленными прочными связками, которые обеспечивают голеностопному суставу необходимую подвижность и значительную стабильность. В голеностопном суставе осуществляются движения, без которых была бы невозможна нормальная ходьба, бег и прыжки.

Стопу можно разделить на три отдела: задний, средний и передний. Задний отдел стопы образуют пяточная и таранная кость, которые вместе образуют подтаранный сустав. Патология подтаранного сустава один из факторов развития плоскостопия.

Средний отдел стопы составляют пять костей: ладьевидная, кубовидная и три клиновидных. Уникальность костей среднего отдела стопы заключается в том, что при определенных условиях под воздействием мышц, связок голени и стопы, суставы между этими костями блокируются, в результате чего на стопе формируют достаточно жесткий продольный свод. Дисфункция некоторых мышц и сухожилий голени или изменения анатомии костей среднего отдела стопы нарушает процесс формирования продольного свода стопы при ходьбе, что является пусковым крючком развития плоскостопия.

Передний отдел стопы образован плюсневыми костями, а также фалангами пальцев.

Стопа в норме способна изменять свою жесткость в процессе ходьбы. Это возможно благодаря ее сложной арочной сводчатой конструкции.

Как отмечалось ранее, в анатомии стопы врачи выделяют продольный и поперечный своды.

Поперечный свод по форме напоминает дугу или арку, которую образуют плюсневые кости. Точки опоры при ходьбе в этом своде приходятся на головки первой и пятой плюсневой кости.

Пяточная, таранная, ладьевидная, клиновидная и первая плюсневая кость также формируют арку или свод, который называется продольным. Продольный свод, как и поперечный, по форме напоминает дугу между двумя точками опоры. Точками опоры поперечного свода стопы являются пяточный бугор, и головка первой плюсневой кости.

К наиболее крупным и важным анатомическим образования стопы также можно отнести ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие соединяет икроножную мышцу голени и пяточную кость. Свое название сухожилие получило в честь древнегреческого героя Ахилла. Без этого сухожилия мы бы не могли стоять на носках или передвигаться, не хромая.

Еще одной важной анатомической структурой, без которой невозможно поддержание продольного свода стопы является сухожилие задней большеберцовой мышцы. Сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к ладьевидной кости стопы и передает на нее усилие одноименной мышцы.

Ладьевидная кость при этом занимает такое положение, при котором стопа имеет возможность формировать жесткий свод и тем самым выполнять свою рессорную функцию. Повреждение или дегенерация сухожилия задней большеберцовой мышцы это крайне серьезная проблема, которая неминуемо приводит к уплощению или коллапсу продольного свода стопы и развитию плоской, распластанной стопы.

Кроме мышц и сухожилий основополагающую роль в поддержании продольного свода стопы занимают связки вокруг таранно-ладьевидного сустава.

Таранно-пяточная связка или спринг лигамент в комплексе с сухожилием задней большеберцовой мышцы и плантарной фасцией способствуют формированию и поддержке продольного свода стопы при ходьбе. Растяжение и разрыв связочного аппарата таранно-ладьевидного сустава и ладьевидно-пяточной связки (спринг лигамент) приводит к избыточному смещению костей стопы друг относительно друга под нагрузкой, и клинически проявляются в виде уплощения свода и деформации стопы, боли в суставах стопы и голеностопа, а также в болезненном напряжении мышц голени.

Уникальность стопы заключается в том, что отдельные анатомические образования, такие как кости, связки, сухожилия и мышцы, работают совместно, как единый механизм, позволяющий нам свободного передвигаться в пространстве, не испытывая болезненные ощущения.

Что же такое продольное плоскостопие, и как развивается болезнь

Плоско-вальгусная стопа, или продольное плоскостопие, характеризуется снижением внутреннего продольного свода стопы, а также прогрессирующей деформацией и нарушением движений в заднем отделе стопы. Уплощение продольного свода и деформация задних отделов стопы происходит постепенно по мере развития заболевания. Вначале снижение высоты продольного свода и распластанность стопы можно увидеть только при нагрузке, например в положении пациента стоя. По мере прекращения нагрузки форма сводов и всей стопы восстанавливается.

В дальнейшем низкий уплощенный продольный свод стопы визуально определяется уже и без всякой нагрузки, например, лежа или сидя. На этой стадии присоединяется хорошо заметная деформация задних отделов стопы, выражающаяся в прогрессирующей вальгусной установке и пронации пяточной кости.

По мере развития болезни отмечается дальнейшая деформация задних отделов стопы с пронацией и вальгусом пяточной кости, продольный свод стопы на этих стадиях визуально уже не определяется.

Стопа становится жесткой, объем движений в ней значительно уменьшается, начинает страдать голеностопный сустав. Изменения стопы на этой стадии необратимы без хирургического лечения. Самостоятельные передвижения пациента при таких деформациях стоп, даже на небольшие расстояния или невозможны, или вызывают сильнейшие боли.

Причины, по которым развивается продольное плоскостопие

Наличие добавочной ладьевидной кости стопы (os tibiale externum) является одной из основных причин развития продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп.

Добавочная ладьевидная кость формируется в младенчестве. Причиной образования добавочной кости является не сращение нескольких ядер окостенения ответственных за формирование ладьевидной кости. На рентгенограммах визуализируется как бы две ладьевидной кости стопы, одна из которых больше другой по размеру. Само по себе наличие добавочной кости не является чем-то опасным для здоровья и у большинства людей не вызывает какого-либо дискомфорта.

Проблемы возникают только тогда, когда добавочная кость большая по размеру, или при травме нарушается фиброзная связь между костями, что может привести к смещению основной ладьевидной кости относительно добавочной.

Нередко после травмы и разрыве фиброзной ткани, соединяющей ладьевидные кости, определяться избыточная подвижность между костями при ходьбе, что также вызывает боль. Клинически пациент отмечает наличие твердого болезненного подкожного образования на подъеме, по внутреннему краю стопы в проекции ладьевидной кости. Обувь сдавливает подкожно расположенную крупную добавочную ладьевидную кость, что также вызывает боль и отечность.

Кроме всего прочего, в области добавочной ладьевидной кости находится место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы.

При ходьбе или движениях сухожилие оттягивает добавочную ладьевидную кость от основной, что также доставляет болезненные ощущения пациенту. Так как кости расщеплены между собой, сухожилие задней большеберцовой мышцы перестает воздействовать на всю стопу, тем самым утрачивая свою роль в поддержании продольного свода, что приводит к постепенной распластанности стопы.

Дегенеративное или травматическое повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы является еще одной из причин, а возможно и самой главной приводящей к развитию продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп.

Напомним, что сухожилие большеберцовой мышцы прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, передает тягу одноименно мышцы, в том числе участвуя в поддержании свода стопы при ходьбе.

С возрастом или при наличии хронических заболеваний, например, таких как ревматоидный артрит или сахарный диабет, происходит постепенное дегенеративное перерождение сухожилия. Сухожилие состоит из коллагеновых волокон, которые расположены особым образом. Для лучшего понимания, сухожилие можно сравнить с веревкой, состоящей из множества переплетенных нитей.

Такая структура и расположение отдельных нитей делает ее очень прочной на разрыв. Расположение волокон коллагена в сухожилии с возрастом или в результате микротравматизации начинает нарушаться и заменяться рубцовой тканью.

Результатом дегенерации может стать значительное ослабление прочности сухожилия, что создаёт почву для его разрыва. При разрыве или растяжении сухожилия задней большеберцовой мышцы утрачивается его функция по поддержанию продольного свода.

В развитии плоскостопия также играет определенную роль разрыв или растяжение связочного аппарата суставов среднего и заднего отделов стопы. В результате несостоятельности связок развивается нестабильность в суставах стопы, что приводит к подвывихам костей и их образующих. Например, подвывих пяточной кости в подтаранном суставе или смещение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе при повреждении спринг-лигамент. Растяжение связок стопы может наблюдаться у пациентов с избыточным весом, сахарным диабетом или при заболеваниях, при которых нарушается кровообращение в стопе.

Симптомы

Первое, что замечает пациент с плоскостопием это боль и припухлость в области стопы, чаще по медильной или внутренней поверхности. Дискомфорт в ноге в основном пациенты отмечают в конце дня или после длительного нахождения в положении стоя. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на то, что они не могут стоять на носках и в полной мере заниматься спортом.

Диагностика

Сбор анамнеза (истории болезни) и клинический осмотр пациента являются наиболее важными инструментами в арсенале врача, для того, чтобы диагностировать плоскостопие. Характер износа обуви также может дать важную информацию о состоянии Ваших стоп. Далее врач предложит Вам пройти несколько клинических тестов, например, попросит Вас встать и постоять на носочках. Также врач исследует силу мышц и состояние сухожилий, связок стопы и голени. В зависимости от того насколько продольный внутренний свод стопы уплощен, врач может судить о степени заболевания.

Обязательным в диагностике продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп является выполнение плантограммы. Плантограмма представляет собой снятие отпечатка Вашей стопы на специальном аппарате. По плантограмме можно определить степень плоскостопия и тем самым судить о запущенности заболевания.

Рентгенография в специальных проекциях также используется врачом для изучения положения костей стопы друг относительно друга под нагрузкой стоя или в покое лежа.

МРТ визуализация используется для оценки состояния мышц, сухожилий и связок. Например, воспаление (тенидинит) сухожилия задней большеберцовой мышцы не визуализируется на рентгенограмме, но зато отлично виден па МРТ сканах.

На основании рентгенологических данных, плантографии и клинической картины врач определяет степень продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп и в зависимости от этого назначает определенное лечение. При первых степенях продольного плоскостопия можно обойтись без хирургии и назначить консервативное лечение. При сильных деформациях без операции уже не обойтись. Объем операции определяется индивидуально на основании степени продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп, возраста, а также требований пациента предъявляемые им к повседневной и спортивной активности.

Консервативное лечение

При начальных проявлениях продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп может быть рекомендовано консервативное лечение. На начальных стадиях плоскостопия стопа еще эластична, поэтому подбор обуви с хорошей поддержкой продольного свода стопы может принести заметное облегчение пациенту. Так же с целью коррекции продольного свода стопы и профилактики дальнейшего прогрессирования деформации может быть рекомендовано изготовление индивидуальных ортопедических стелек или супинаторов.

Ортопедическая стелька выполнена из специальных материалов, которые при нагревании становятся пластичными. Далее стелька моделируется индивидуально по стопе пациента, а при остывании она сохраняет заданную форму. Изготовленную стельку помещают внутрь повседневно используемой обуви. Срок службы ортопедических стелек от 6 до 12 месяцев. Индивидуальные ортопедические стельки вероятно один из лучших способов профилактики плоскостопия.

Хирургическое лечение продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп

В тех случаях, если консервативное лечение не способно избавить пациента от боли и постоянного дискомфорта при движениях, а деформация стопы нарастает, можно задуматься об операции.

Существует огромное количество операций выполняемых при продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации стоп. В нашей клинике мы проводим операции, которые хорошо зарекомендовали себя в течение длительного времени и широко применяются за рубежом. Одной из основных причин развития продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп является нарушение функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Уникальная функция задней большеберцовой мышцы заключается в том, что она поднимает продольный свод стопы и особым образом и фиксирует это положение при ходьбе. Если функция сухожилия задней большеберцовой мышцы по каким-либо причинам нарушается, развивается продольное плоскостопие. При начальных стадиях болезни, когда стопа еще эластичная, а пациент молодой, предпочтение отдается наиболее малоинвазивным операциям. К наиболее малотравматичным операциям, используемым при продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации стоп и дающей отличный результат, можно отнести подтаранный артроэрез. Суть операции заключается в ведении специального имплантата в область сустава между пяточной и таранной костью.

При продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации наблюдается гиперпронация пятки, связанная с нестабильностью и ослаблением связок подтаранного сустава. Введенный вблизи подтаранного сустава имплантат блокирует пронацию пятки, в результате чего наблюдается коррекция высоты продольного свода.

Клинически пациенты отмечают снижение боли и усталости при ходьбе, восстановление нормальной походки, а также устранение всяческих ограничений в подборе и ношении обуви. Артроэрез обычно комбинируют с операциями на сухожилии задней большеберцовой мышцы. Если имеет место тендинит или воспаление сухожилия, выполняется его малоинвазивный дебридмент. Целью операции является удаление утолщенных, воспаленных и поврежденных тканей в области сухожилия.

Операцию проводят малоинвазивно через небольшие разрезы с применением артроскопии. После операции значительно снижается болевой синдром, а также уменьшается риск дегенеративного разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы.

При разрыве сухожилия задней большеберцовой мышцы понадобится его восстановление. При обычных разрывах накладывается специальный шов на сухожилие, в тех случаях, когда ткань сухожилия имеет значительные патологические изменения, может потребоваться его протезирование (замена) трансплантатом. Иногда сухожилие задней большеберцовой мышцы претерпевает настолько значительные дегенеративные изменения, что восстановление его бесперспективно. В таких случаях хирург пересаживает на ладьевидную кость сухожилие другой мышцы взамен поврежденного сухожилия задней большеберцовой.

Для этих целей используется сгибатель пальцев стопы. После того как перенесенное сухожилие сгибателей пальцев прирастает к ладьевидной кости стопы, оно начинает в полной мере работать вместо поврежденного сухожилия задней большеберцовой мышцы и выполнять вместо него функцию по поддержке продольного свода стопы.

Наиболее часто применяемым хирургическим вмешательством при лечении продольного плоскостопия, причиной которого стало наличие добавочной ладьевидной кости, является операция подтаранного артроэреза в комбинации с рефиксацией сухожилия задней большеберцовой мышцы. При этом добавочная косточка и воспаленные болезненные ткани вокруг нее удаляются, а сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое прикрепляется к добавочной кости, отсекается и переносится на основную ладьевидную кость.

Для фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы могут потребоваться специальные анкерные фиксаторы или интерферентные винты. Фиксаторы этих типов позволяют прочно прикрепить к ладьевидной кости перемещенное сухожилие до его полного с ней сращения. У пациентов после операции отмечается восстановление высоты свода стопы, нормализация походки, а также купирование болевого синдрома, вызванного наличием крупной добавочной кости в области свода стопы.

В лечении продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп, особенно у молодых пациентов, также применяются различные корригирующие остеотомии. Остеотомия - это операция, при которой специальными инструментами пересекается кость, отломки смещаются и фиксируются в новом более выгодном положении.

Целью операции является устранение деформации. Остеотомии более предпочтительны в отличие от артродеза, особенно у молодых пациентов с небольшой деформацией и не сильно разрушенными суставами стопы. Артродез - это фактически иссечение сустава с последующим сращением костей составляющих его.

Артродез - это вынужденная операция, и выполняют ее только тогда, когда другие виды операций уже не смогут помочь пациенту. В ортопедии при продольном плоскостопии и плоско-вальгусной деформации стоп применяются различные виды остеотомий и артродезов одного или нескольких суставов стопы.

При выборе операции хирург принимает во внимание множество факторов и индивидуальных особенностей пациента. Например, в практике часто встречается сочетание продольного и поперечного плоскостопия, проявляющегося вальгусной деформацией первого пальца стопы. В таких случаях оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение всех видов деформаций.

И наконец, в случае фиксированного ригидного продольного плоскостопия с сильной деформацией требуется выполнение так называемого тройного артродеза. Тройной артродез наиболее оправдан для лечения пациентов с плоскостопием на поздних стадиях. Эта операция является своеобразным «золотым стандартом» в лечении деформации стоп. Этот тип операций позволяет избавить пациентов от сильной боли, вызванной артрозом суставов стопы. При тройном артродезе замыкаются пяточно-таранный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный сустав.

В связи с тем, что во время операции, изношенные воспаленные суставы иссекаются, пациент отмечает значительное уменьшение болевого синдрома. Операция позволяет не только устранить деформацию, но и восстановить и надежно зафиксировать продольный свод стопы. Успех операции по артродезу суставов стопы также во многом зависит от качества используемых фиксаторов. Во время операции применяется широкий спектр металлофиксаторов (спицы, скобы, винты, пластины) различных размеров и форм.

В нашей клинике используются только современные высокотехнологичные иностранные фиксаторы, которые надежно удерживают кости стопы в заданном положении до их полного сращения. Все фиксаторы специально предназначены для операций на стопе.

В заключение стоит отметить, что ввиду огромного разнообразия хирургических вмешательств, применяемых при плоскостопии, окончательное решение о виде и объеме операции принимает хирург совместно с пациентом. Оптимального результата в лечение продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп можно добиться только при условии тесного взаимодействия врача и пациента. В нашей клинике применяются только эффективные и современные методики хирургической коррекции продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп.

Оперативные вмешательства проводятся на современном медицинском оборудовании крупных мировых производителей.

Немаловажным является и то, что результат операции зависит не только от оборудования и качества металлофиксаторов, но и от навыка и опыта хирургов-ортопедов. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения заболеваний данной локализации в течение многих лет.