Поперечное плоскостопие и вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus), как правило, связанные друг с другом заболевания. Понятие поперечное плоскостопие применяется тогда, когда свод образованный головками плюсневых костей уплощается, в результате чего стопа перестает выполнять свою рессорную функцию. При поперечном плоскостопии наблюдается расширение и распластанность переднего отдела стопы, различные деформации пальцев, образование болезненных натоптышей, а также специфический болевой синдром называемый метатарзалгией.
Вальгусная деформация первого пальца является наиболее распространенной деформацией стоп.
Более 65 процентов женщин знакомы с этой деформацией стоп не понаслышке. Ежедневное ношение модной остроносой, узкой обуви на высоком каблуке способствует неправильному перераспределению нагрузки на стопу, что и является основным фактором, приводящим к образованию «косточки» или «шишечки» в области первого пальца. Интересно, что это заболевание почти никогда не встречается в культурах, которые не носят обувь. Наследственному фактору также отводится не последняя роль. Наличие «шишечки» на стопе и искривление первого пальца это не только косметическая проблема, так как за ней маскируется сложная ортопедическая патология, которая требует незамедлительного лечения. В этой статье мы расскажем Вам, что такое поперечное плоскостопие и вальгусная деформация первого пальца, при каких условиях они развиваются, а также какие еще заболевания могут стать причиной болевого синдрома в переднем отделе стопы (метатарзалгии) и какие варианты лечения доступны на данный момент.
Анатомия
Передний отдел стопы образуют плюсневые кости и фаланги пальцев. Большой палец или первый палец стопы состоит из двух фаланг. Сустав между 1-ой плюсневой костью и первым пальцем называется плюсне-фаланговым.
Это очень важный сустав, без которого нормальная ходьба невозможна. Большой палец и первый плюсне-фаланговый сустав играет большую роль во время отталкивания стопы от земли при ходьбе. Сила, с которой большой палец отталкивает стопу от поверхности в три раза больше, чем сила остальных четырех пальцев вместе взятых.
Поперечный свод стопы образуют головки плюсневых костей. Вершиной свода является головка третье плюсневой кости, а опора при ходьбе осуществляется на головки первой и пятой плюсневых костей.
При поперечном плоскостопии головки 2,3,4 плюсневых костей опускаются книзу и соприкасаются с поверхностью при каждом шаге.
Головки 2,3,4 плюсневых костей при плоскостопии несут не свойственную им повышенную нагрузку. В области опустившихся головок плюсневых костей можно отметить образование болезненных мозолей и натоптышей. Хроническая компрессия нервов, при плоскостопии, в особенности между третьей и четвертой плюсневой костью приводит к образованию невромы пальцевого нерва или, как ее часто называют в медицине, невромы Мортона.
В отличие от большого пальца, другие пальцы стоп состоят из трех фаланг. Фаланги между собой образуют межфаланговые суставы. Межфаланговые суставы окружены капсулой, а кости соединены и удерживаются вместе прочными связками.
В области первого плюсне-фалангового сустава, под головкой плюсневой кости расположены две маленькие сесамовидные косточки. Несмотря на то, что эти косточки небольшие по размеру, они играют большую роль в осуществлении сгибательных движений большим пальцем.
Также сесамовидные косточки частично поглощают нагрузку на первую плюсневую кость при ходьбе. Если по каким-либо причинам сесамовидные кости травмируются или разрушаются, они могут быть источником сильной боли при передвижениях и даже потери трудоспособности.
При некоторых деформациях стоп, нагрузка на сесамовидные косточки возрастает, что также в конечном итоге приводит к болям и дискомфорту в области первого пальца.
Что такое вальгусная деформация первого пальца (hallux valgus)?
Основой вальгусной деформации является наружное отклонение первого пальца, и выстояние внутрь головки первой плюсневой кости. Отклоненный наружу палец может оказывать давление на остальные пальцы, приводя к развитию и их молоткообразной деформации.
Выраженное выстояние головки первой плюсневой кости и увеличение давления на нее при ношении обуви приводит к формированию в этой зоне участка воспаления. При длительно протекающем воспалении в зоне головки первой плюсневой кости образуется характерная для вальгусной деформации первого пальца «косточка» или «шишечка». При длительном существовании вальгусного отклонения первого пальца дополнительно формируются остеофиты и костные экзостозы в области головки плюсневой кости, которые могут еще более усилить выраженность деформации.
Вальгусной деформации первого пальца часто сопутствует поперечное плоскостопие. Распластанность переднего отдела стопы и уплощение свода при поперечном плоскостопии проявляется опусканием головок 2-4 пальцев. Давление на мягкие ткани подошвы стопы опустившимися головками плюсневых костей является причиной развития боли и натоптышей на коже. Просторная обувь уменьшает вероятность появление вальгусной деформации первого пальца стопы и поперечного плоскостопия.
Симптомы
Наиболее частыми жалобами пациентов является боль в области переднего отдела стопы. Боль в переднем отделе стопы называется метарзалгия. Причиной метатрзалгии может быть не только вальгусная деформация первого пальца, но также и поперечное плоскостопие, молоткообразная деформация пальцев и.т.д.
Проблемы косметического характера и затруднения с подбором и ношением обуви также имеют большое значение для пациентов. Нередко пациентов беспокоит искривление не только первого, но и других пальцев стопы. У пациенток молодого возраста болевой синдром чаще всего не выражен, однако их беспокоит форма деформированной стопы. Также молодые пациентки опасаются возможного дальнейшего искривления пальцев, особенно если вальгусная деформация первого пальца (hallux valgus) передается в их семье по наследству по женской линии.
Диагностика
При клиническом осмотре определяется отклонение первого пальца и наличие разной степени выраженности болезненной «шишечки» или «косточки» в области внутреннего края стопы в проекции головки первой плюсневой кости. Кожные покровы в области «шишечки» могут воспаляться. Воспаление выражается в отечности, покраснении и резкой болезненности в области «шишечки».
Плантограмма дает представление врачу о состоянии сводов стопы пациента. Плантограмма это отпечаток стопы полученный в специальном аппарате. Процедура безболезненна и не доставляет дискомфорта пациенту.
При нормальной высоте поперечного свода, наиболее нагружаемыми участками переднего отдела стопы на плантограмме будут головки первой и пятой плюсневой кости. Распластанность стопы при поперечном плоскостопии будет иметь отражение на плантограмме, в виде смещения нагрузки на головки второй, третьей и четвертой плсюневой кости.
Кроме клинического осмотра врач выясняет анамнез заболевания, а также наличие и отсутствие сопутствующих болезней. Например, при ревматоидном артрите, ожирении и еще некоторых заболеваниях вальгусная деформация первого пальца наиболее распространена. Повышенные нагрузки на нижние конечности, например, при тяжелом физическом труде, избыточном весе, беременности могут также стать причиной болевого синдрома в стопе и стать факторами, предрасполагающими к развитию поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца.
Рентгенография крайне важна для диагностики заболеваний стопы.
Рентгенограммы под нагрузкой позволяют оценить расположение костей стопы друг относительно друга, а также измерить углы между плюсневыми костями и пальцами. В зависимости от рентгенологической картины, результатов измерений углов между костями стопы, а также на основании данных клинического осмотра пациента, хирург определяется с методом лечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение на начальных стадиях заболевания заключается в рекомендации пациенту носить комфортную обувь с широким носком и не высоким каблуком. В этом случае немаловажным для пациента, будет избавление от болевого синдрома, который возникает из-за давления внутренней поверхности узкой модельной обуви на «шишечку» большого пальца. Также врач индивидуально подбирает пациенту специальные ортопедические стельки, которые помогаю разгрузить область плюсне-фалангового сустава и снизить болевой синдром.
Доказано, что использование индивидуальных ортопедических стелек способствует коррекции некоторых не фиксированных эластичных деформаций стопы. Ортопедические стельки могут быть также эффективны в профилактике заболеваний и деформаций стоп. При вальгусной и молоткообразной деформации пальцев, а также при поперечном плоскостопии, от постоянного давления и трения выступающих участков стопы о поверхность обуви, образуются болезненные натоптыши и мозоли. Использование специальных силиконовых пластинок и прокладок между кожей и обувью, а также адекватный уход за кожными покровами поможет избежать образования омозолелостей кожи стопы.
В том случае, если поперечное плоскостопие еще на начальных стадиях, а деформация первого пальца не очень выражена, описанные выше несложные мероприятия помогут замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни, не прибегая к операции.
Оперативное лечение
Показанием к оперативному лечению при вальгусной деформации первого пальца (hallux valgus) и поперечном плоскостопии может быть безуспешность консервативного лечения, затруднения с подбором и ношением обуви и плохо купирующийся болевой синдром.
Выбор вида оперативного вмешательства зависит от выраженности деформации, возраста пациента и уровня его повседневной активности. Основная задача хирурга-ортопеда - это восстановление нормальной опороспособности стопы после операции, а также избавление пациента от боли и постоянного дискомфорта при ходьбе.
У сильно пожилых пациентов, с низкой степенью повседневной активности, операция обычно ограничивается удалением «косточки». Продолжительность такой операции минимальна по времени, а операционная травма незначительная. Риск осложнений от операции также находится на не высоком уровне. Около 80 процентов возрастных пациентов удовлетворены результатом подобной операции.
В тех случаях, когда пациент активен по жизни, еще не окончил трудовую деятельность, возможно, занимается спортом, предпочтительным является выполнение реконструктивных операций на стопах с целью исправления деформаций и восстановления нормальной безболезненной опоры на ногу.
Известно огромное количество различных операций на костях и мягких тканях. Большинство из них на данный момент имеют лишь историческое значение.
Сутью любой операции по исправлению деформированных костей является создание с помощью специальных инструментов искусственного перелома в области деформации, исправление формы кости с последующей фиксацией кости в правильном положении специальными металлоконструкциями (спицы, винты, пластины скобы).
Вышеописанные операции на костях в медицине называются остеотомиями, что в переводе дословно означает пересечение кости.
К наиболее часто применяемым операциям при вальгусной деформации первого пальца (hallux valgus) можно отнести остеотомии SCARF, Chevron, Akin.
При остеотомии SCARF производится Z-образный пропил первой плюсневой кости.
Половинки первой плюсневой кости сдвигаются друг относительно друга по линии опила до устранения деформации и скрепляются в новом положении специальными винтами Герберта.
Особенностью винта Герберта является его относительно небольшие размеры при высокой прочности, а также особая форма и шаг резьбы.
Благодаря подобной конструкции достигается высокая степень фиксации и компрессии в зоне остеотомии при вкручивании винта. Винт закручивается внутрь кости, не выступает за ее пределы, поэтому его можно не удалять в будущем, так как он абсолютно не мешает пациенту. Применение винтов Герберта в хирургии стопы избавило пациентов от необходимости длительной гипсовой иммобилизации стоп после операции, а также позволило уже на следующий день после хирургического вмешательства начать самостоятельно ходить.
Остеотомии плюсневой кости типа SCARF и Chevron часто сочетают с операциями на основной фаланги первого пальца, что позволяет улучшить результаты операции, как косметические, так и функциональные. К наиболее часто используемым в практике остеотомиям основной фаланги можно отнести операцию Akin.
Остеотомия Akin позволяет хирургу, изменяя плоскость и направление пропила, добиться необходимой наиболее полной коррекции деформации стопы. К преимуществам этой операции можно отнести и то, что ее можно выполнять через проколы кожи, то есть малоинвазивно. Это позволяет сократить сроки лечения и реабилитации. Фиксация костей осуществляется винтами Герберта или скобами.
Еще одной операцией при вальгусной деформации стоп, дающие наилучшие отдаленные результаты, является шевронная остеотомия.
Шевронная остеотомия многие годы применяется за рубежом и возможно даже является «золотым стандартом» в лечении hallux valgus. Это очень надежная и хорошо зарекомендовавшая себя операция, которая при правильном исполнении дает отличные результаты.
Уровень осложнений после реконструктивных операций (SCARF, Chevron, Akin, Weil) не превышает 5-7 процентов. Невысокий уровень осложнений свидетельствует о достаточной безопасности и эффективности этих оперативных вмешательств.
Корректное выполнение вышеперечисленных операций позволяет в значительной мере снизить выраженность болевого синдрома, восстановить трудоспособность пациентов, а также улучшить качество их жизни.
Несомненными преимуществами современных операций на стопе является возможность выполнить вмешательства сразу на обеих ногах, отсутствие необходимости последующей иммобилизации гипсом, допустимость передвижений с опорой на стопы в специальной обуви уже на следующий день после операции.
Некоторые операции при вальгусной деформации стоп производятся практически в амбулаторных условиях. Швы удаляются через 12-14 дней после операции. В послеоперационном периоде необходимо ношение обуви, позволяющей разгрузить передние отделы стоп.
Сроки, в течение которых необходимо использовать данную обувь, определяются индивидуально.
Лечение заболеваний и деформаций стопы, в том числе и малоинвазивными способами, является одним из приоритетных направлений в работе нашей клиники. Реконструктивные оперативные вмешательства на стопах проводятся на современном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов, произведенных крупными мировыми производителями.
Однако стоит отметить, что исход операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения заболеваний и деформаций стопы в течение многих лет.
