Разрывы ротаторной манжеты плеча

Разрывы ротаторной манжеты является одной из наиболее распространенных причин болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава у взрослых пациентов.

В 2013 году в США практически 2 миллиона человек обратились за медицинской помощью по поводу проблем с ротаторной манжетой.

Разрыв ротаторной манжеты приводит к ограничению подвижности плечевого сустава, а многие повседневные и привычные для вас действия, например, расчесывание волос или одевание, могут стать болезненными или невозможными.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав человека - это шаровидное сочленение, образованное тремя костями: плечевой костью, лопаткой и ключицей.

Головка плеча сочленяется с уплощенной суставной впадиной лопатки, называемой гленоидом.

Схематичное изображение основных частей плечевого сустава.

Головка плечевой кости удерживается в суставной впадине лопатки сухожильно-мышечной муфтой, называемой ротаторной манжетой.

Мышцы и сухожилия ротаторной манжеты окружают головку плеча, удерживая ее напротив суставной впадины лопатки.

Сухожилия ротаторной манжеты окружают головку плеча, обеспечивая возможность подъема и вращения руки.

Между сухожилиями ротаторной манжеты и расположенным над головкой плеча отростком лопатки (акромионом) располагается полость, заполненная жидкостью. Эта полость называется субакромиальной бурсой (bursa на латыни означает сумка) и обеспечивает свободное скольжение сухожилий ротаторной манжеты при движениях в плечевом суставе.

При повреждении сухожилий ротаторной манжеты бурса может воспаляться и становиться источником болевого синдрома.

Что такое разрыв ротаторной манжеты плеча?

Разрыв сухожилий ротаторной манжеты предполагает, что одно или несколько из этих сухожилий полностью или частично утрачивают связь с головкой плеча.

Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, однако могут повреждаться и другие мышцы.

Во многих случаях разрывы сухожилий начинаются с их расслоения и утраты нормальной анатомической структуры. По мере прогрессирования этих изменений может наступить полный разрыв сухожилия, иногда это происходит при подъеме чего-либо тяжелого.

При большинстве разрывов ротаторной манжеты происходит отрыв сухожилия от точки прикрепления к кости.

Виды разрывов ротаторной манжеты

• Частичные разрывы. Разрывы этого типа также называют неполными. Как следует из названия, сухожилие при таких разрывах повреждается не полностью.
• Полнослойные разрывы. Эти разрывы еще называют полными. Сухожилие при этом полностью утрачивает связь с костью. В ротаторной манжете при таких сухожилиях образуется дефект.

(Слева) Четыре сухожилия, образующих ротаторную манжеты плеча (вид сверху). (Справа) Полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы.

(Слева) Нормальная ротаторная манжета, вид спереди. (Справа) Полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы.

Причины разрывов ротаторной манжеты

Существует два основных механизма повреждений ротаторной манжеты: травма и дегенерация.

Травматический разрыв

Разрыв ротаторной манжеты может возникать при падении на отведенную в плечевом суставе руку или резком подъеме чего-либо тяжелого.

Эти разрывы могут сочетаться с другими травмами, например, с переломами ключицы или вывихами плеча.

Дегенеративный разрыв

Большинство разрывов ротаторной манжеты являются результатом износа сухожилий, который развивается медленно и является естественной частью старения организма.

При таких разрывах чаще страдает доминантная рука.

Если у вас уже есть разрыв ротаторной манжеты с одной стороны, то высока вероятность, что аналогичная ситуация произойдет и с другой рукой, даже если на данный момент она никак вас не беспокоит.

Выделяют несколько факторов, способствующих развитию дегенеративных разрывов ротаторной манжеты:

• Повторяющиеся нагрузки. Вновь и вновь повторяющиеся однотипные движения в плечевом суставе могут приводить к перегрузке мышц и сухожилий ротаторной манжеты.

Подобные нагрузки характерны для таких видов спорта, как, например, бейсбол, теннис, гребля или тяжелая атлетика.

Рутинные физические нагрузки характерны и для многих других, не связанных со спортом видов деятельности.

• Отсутствие адекватного кровоснабжения. По мере того, как мы стареем, кровоснабжение сухожилий ротаторной манжеты у нас ухудшается, а без хорошего кровоснабжения невозможно нормальное течение регенеративных процессов. Результатом этого может стать разрыв сухожилия.
• Остеофиты. С возрастом на нижней поверхности акромиального отростка лопатки могут формироваться костные шипы - остеофиты. Когда мы поднимаем руку, эти остеофиты сдавливают сухожилия ротаторной манжеты.

Подобное состояние называется импинджментом плечевого сустава. Со временем импинджмент ведет к истончению и разрыву сухожилий.

Факторы риска

Поскольку большинство разрывов ротаторной манжеты являются следствием естественного износа сухожилия, к группе риска можно отнести людей старше 40 лет.

Люди, чья профессиональная деятельность связана с постоянным подъемом тяжестей или работой руками над головой, также подвержены повышенному риску разрывов ротаторной манжеты.

Среди спортсменов такие разрывы чаще всего встречаются у теннисистов и бейсболистов. Достаточно часты разрывы ротаторной манжеты среди представителей таких профессий, как маляры, плотники и других, чья работа нередко сопряжена с движениями руками над головой.

Похожие повреждения ротаторной манжеты возможны у лиц более молодого возраста, однако для них все же более характерны травматические разрывы, например, в результате падения.

Симптомы разрывов ротаторной манжеты

Наиболее распространенные симптомы разрывов ротаторной манжеты включают:

• Боль в состоянии покоя и в ночное время, особенно когда вы лежите на больном плече
• Боль при подъеме и опускании руки или при определенных движениях в плечевом суставе
• Ограничение отведения или ротации плеча
• Хруст или ощущения щелчков при определенных движениях в плечевом суставе

Внезапно произошедший разрыв ротаторной манжеты, например, в результате падения на руку, как правило, сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.

В момент разрыва вы можете почувствовать хлопок или щелчок, и сразу после травмы движения в плечевом суставе станут ограниченными.

Постепенно формирующиеся разрывы также являются причиной болевого синдрома и ограничения движений в плечевом суставе.

Боль может появляться при подъеме руки вверх или наоборот, когда подняв, вы начинаете опускать ее.

Поначалу боль может быть незначительной и появляться только при подъеме руки над головой, например, когда вы пытаетесь достать посуду из шкафа. При такой легкой боли обычно бывают эффективны простые обезболивающие средства, например, аспирин или ибупрофен.

Со временем боль становится более постоянной, начинает беспокоить вас в состоянии покоя и уже не купируется приемом обезболивающих.

Боль может усиливаться ночью, когда вы лежите на больной руке.

Боль и ограничение движений в плечевом суставе могут значительно затруднить даже самые простые повседневные видны деятельности, связанные, например, с расчесыванием волос или одеванием.

Необходимо также сказать, что некоторые разрывы ротаторной манжеты не приводят к развитию сколь бы то ни было значимого болевого синдрома, однако они при этом все же становятся причиной ограничения движений в суставе и других симптомов.

Обследование при разрыве манжеты плеча

Анамнез и физикальное обследование

Обсудив с вами ваши жалобы и выяснив все необходимые детали анамнеза, доктор тщательно осмотрит ваш плечевой сустав. Он постарается выявить участки локальной болезненности и какие-либо деформации в области плечевого сустава. Для того, чтобы оценить подвижность плечевого сустава, доктор попросит вас выполнить ряд движений в различных направлениях. Также доктор оценит силу мышц в области плечевого сустава.

Для того, чтобы оценить подвижность плечевого сустава, доктор попросит вас выполнить ряд движений в различных направлениях.

Доктор обследует вас и на предмет других проблем с плечевым суставом. При необходимости он осмотрит вашу шею и другие части тела с тем, чтоб исключить другие возможные причины болевого синдрома в плечевом суставе, например, "ущемление нерва" или артрит.

Лучевая диагностика

Дополнительные методы исследования, помогающие нам подтвердить диагноз, включают:

• Рентгенографию. Это обычно первый метод исследования, назначаемый всем пациентам с повреждениями ротаторной манжеты. Мягкие ткани, в т.ч. сухожилия ротаторной манжеты, на рентгенограммах не видны, поэтому снимки пациентов нередко оказываются нормальными либо на них можно увидеть небольшие остеофиты.
• Магнитно-резонансная томографию (МРТ) или ультразвук. Эти методы исследования позволяют визуализировать мягкие ткани, в т.ч. сухожилия ротаторной манжеты. Они позволяют диагностировать разрыв, оценить его локализацию и размеры. МРТ кроме того позволяет судить "старый" или "свежий" это разрыв, на что может указывать качество тканей мышц ротаторной манжеты.

Лечение повреждений ротаторной манжеты плеча

Если у вас произошел разрыв ротаторной манжеты, но вы несмотря на боль продолжаете пользовать рукой, повреждение может усугубиться. Протяженность разрыва со временем может увеличиваться.

Длительно сохраняющийся болевой синдром в области плеча и плечевого сустава - это обоснованный повод обратиться к врачу. Раннее начало лечения позволит предотвратить ряд проблем и быстрее вернуть вас к нормальной жизни.

Целью любого лечения является устранение болевых ощущений и восстановление функции плечевого сустава. Существует несколько вариантов лечения разрывов ротаторной манжеты, и в каждом конкретном случае оптимальный вариант должен подбираться индивидуально. При планировании лечения учитываются такие факторы, как возраст пациента, уровень физической активности, общее состояние здоровья и характер имеющегося разрыва.

На сегодняшний день в литературе нет убедительных доказательств того, что что чем раньше проведено хирургическое лечение разрыва ротаторной манжеты, тем лучше его результаты. По этой причине многие врачи рекомендуют начинать лечение с физиотерапии и других нехирургических вариантов лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений и улучшить функцию плечевого сустава практически у 80% пациентов.

Вариантами консервативного лечения являются:

• Покой. Доктор может порекомендовать временно ограничить пользование конечностью и движения, связанные с подъемом руки над головой. Также вам может быть рекомендована фиксация конечности косыночной повязкой.
• Модификация активности. Избегайте тех видов физической деятельности, которые приводят к появлению или усилению болевых ощущений.
• Нестероидные противовоспалительные средства. Препараты этой группы, например, ибупрофен, позволяют уменьшить боль и воспаление.
• Упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса, и физиотерапия. Специализированный комплекс упражнений, направленный на восстановление движений в плечевом суставе и силы окружающих сустав мышц. Первые из них способствуют восстановлению гибкости и подвижности сустава, вторые - укрепляют стабилизирующие сустав мышцы и помогают предотвратить дальнейшее повреждение.
• Введение кортикостероидов. Если все вышеназванные меры оказывают неэффективными, для купирования болевого синдрома возможно инъекционное введение местного анестетика и кортикостероидного гормона. Эти гормоны являются весьма эффективными противовоспалительными средствами, однако далеко не у всех они бывают эффективны.

В ряде случаев добиться купирования болевого синдрома можно введением кортикостероидов.

Главным преимуществом консервативного лечения является то, что оно позволяет избавить пациента от основных рисков хирургического лечения:

• Инфекция
• Стойкая контрактура сустава
• Осложнения, связанные с анестезией
• Длительный период реабилитации (в некоторых случаях)

Недостатки консервативного лечения:

• Протяженность разрыва со временем может увеличиваться
• Необходимость в ограничении физической активности

Варианты хирургического лечения разрывов манжеты

Если консервативные мероприятия в вашем случае оказываются неэффективными, доктор может порекомендовать хирургическое лечение. Основным показанием к операции считается сохраняющийся у пациента болевой синдром.

Если вы относительно молоды и достаточно активны физически, хотите поскорей вернуться к работе или занятиям спортом, вам также может быть сразу рекомендовано хирургическое лечение.

Другими показаниями к операции являются:

• Сохранение симптомов на протяжении 6-12 месяцев
• Размеры разрыва более 3 см и хорошее качество окружающих мягких тканей
• Выраженное ограничение движений и нарушение функции плечевого сустава
• Относительно свежие травматические разрывы ротаторной манжеты

Хирургическое лечение обычно заключается в рефиксации поврежденного сухожилия к головке плечевой кости.

Существует несколько вариантов хирургического лечения. Ваш врач расскажет вам о всех этих вариантах и о том, какой из них будет наиболее оптимален в вашем конкретном случае.

При частичных разрывах иногда выполняется операция, называемая "дебридмент" и заключающаяся в сглаживании поверхности разрыва и окружающих тканей для улучшения скольжения ротаторной манжеты при движениях в суставе.

При полных разрывах чаще всего необходима рефиксации сухожилий к их нормальным точкам прикрепления.

Существует несколько вариантов хирургического лечения разрывов ротаторной манжеты.

Современные достижения в развитии медицинских технологий дают нам возможность многие из этих операций выполнять минимально инвазивно.

Каждая из методик хирургического лечения имеет свои преимущества и недостатки, но все они объединяются одной целью: создать условия для заживления поврежденного сухожилия.

Выбор метода хирургического лечения определяется несколькими факторами, в т.ч. личным опытом хирурга и знанием им той или иной конкретной хирургической техники, размерами разрыва, особенностями индивидуальной анатомии, качеством ткани сухожилия и костной ткани.

Многие из подобных операций можно делать амбулаторно, т.е. без госпитализации в стационар.

Ваш врач расскажет вам о том, какой вариант лечения будет наиболее оптимален в вашем конкретном случае.

В дополнение к разрыву ротаторной манжеты у вас могут быть и другие проблемы с плечевым суставом, например, разрыв сухожилия двуглавой мышцы, остеоартрит, остеофиты или разрывы других мягкотканный структур. Во время операции будут выполнены необходимые манипуляции по поводу и этих дополнительных проблем.

Для реконструкции ротаторной манжеты плеча в основном применяются артроскопическая техника операции.

Артроскопическая техника

Во время этой операции в сустав вводится небольшая видеокамера, называемая артроскопом. Изображение с камеры передается на телеэкран. Под контролем артроскопа хирург с помощью таких же небольших инструментов выполняет в суставе все необходимые манипуляции.

Используемые артроскоп и хирургические инструменты очень тонкие, поэтому и хирургические доступы будут маленькие, в отличие от стандартных открытых операций на плечевом суставе.

Все артроскопические операции обычно выполняются амбулаторно. Это наименее инвазивный метод хирургического лечения разрывов ротаторной манжеты.

(Слева) Артроскопическая картина здорового плечевого сустава. (Справа) Здесь виден разрыв сухожилия ротаторной манжеты в виде дефекта сухожилия над головкой плеча.

(Слева) Этот же самый разрыв, артроскоп находится над сухожилием. (Справа) Сухожилие ротаторной манжеты рефиксировано к большому бугорку головки плеча швами.

Реабилитация после операции

Лечение боли

После операции вы обязательно будете чувствовать боль. Это естественная часть процесса заживления. Ваш доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы избавить вас от боли и ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде обычно назначается ряд препаратов. К таким препаратам относятся опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Для улучшения эффекта и минимизации дозы опиоидных анальгетиков препараты обычно назначаются в комбинации друг с другом.

Необходимо понимать, что, хотя опиоидные анальгетики и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотическими препаратами и могут вызывать зависимость. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков являются важными социальными проблемами современного общества, поэтому принимать такие препараты следует строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Как только интенсивность болевых ощущений начнет уменьшаться, от наркотиков следует отказаться. Если боль не купируется в течение нескольких недель после операции, вам следует поговорить со своим лечащим врачом.

Реабилитация является важнейшим компонентом послеоперационного лечения, способствующим скорейшему возвращению вас к обычной жизни. Физиотерапия поможет вам в максимально быстрые сроки восстановить силу мышц и объем движений в плечевом суставе.

Иммобилизация. Послеоперационная реабилитация включает в себя несколько этапов. Сразу после операции на время заживления сухожилиям необходимо обеспечить функциональный покой. В первые 4-6 недель после операции вы скорее всего будете держать руку в подвешенном состоянии на косынке. Сроки такой иммобилизации зависят от характера и тяжести имеющегося у вас повреждения.

Пассивная мобилизация. Даже при условии успешного восстановления сухожилий во время операции мышцы в области плечевого сустава еще в течение некоторого времени будут оставаться слабыми. Когда доктор решит, что уже возможно начать восстановление подвижности сустава, физиотерапевт начнет с вами заниматься пассивной мобилизацией плечевого сустава. Пассивная мобилизация заключается в том, что физиотерапевт сам берет вашу руку и перемещает ее в различных направлениях. В большинстве случаев пассивные упражнения начинаются в первые 4-6 недель после операции.

Активные упражнения. Через 4-6 недель после операции вы начнете делать упражнения сами, без помощи физиотерапевта. Осуществление движений за счет собственных мышц позволит постепенно восстановить их силу и способность контролировать движения конечности. Через 8-12 недель после операции добавляются упражнения с отягощениями, направленные на укрепление мышц.

Активные упражнения могут включать, например, изометрическую наружную ротацию плеча, когда тыл кисты упирается в стену, мышцы сокращаются, а движения в плечевом суставе не происходит. При этом движении вы как бы пытаетесь отодвинуть от себя стену.

Полное восстановление обычно наступает через несколько месяцев. Приемлемый объем движений в плечевом суставе и достаточная сила мышц у большинства пациентов восстанавливаются через 4-6 месяцев после операции.

Реабилитация - это медленный процесс, ключом успехав котором является ваше желание и приверженность проводимым мероприятиям.

Чего ждать от операции?

Большинство пациентов после операций по поводу разрывов ротаторной манжеты плеча отмечают увеличение силы мышц и уменьшение болевого синдрома.

Можно выделить следующие факторы, снижающие вероятность удовлетворительного исхода операции:

• Низкое качество ткани сухожилия/других тканей
• Протяженные или массивные разрывы
• Нежелание пациента соблюдать послеоперационные ограничения и требования программы послеоперационной реабилитации
• Возраст пациента (старше 65 лет)
• Курение или употребление никотина в другом в виде
• Нежелание выходить на работу, живя на пособие по временной нетрудоспособности

Осложнения после операции

Как и при любой операции, при операциях по поводу повреждений ротаторной манжеты в небольшом числе случаев возможно развитие осложнений. Помимо общехирургических осложнений, например, кровопотери или осложнений анестезии, возможны следующие осложнения:

• Травма нервов. Чаще всего речь идет о травме нерва, ответственного за работу дельтовидной мышцы.
• Инфекция. С тем, чтобы минимизировать риск инфекционных осложнений, во время операции пациентам назначается антибиотик. Если такое осложнение все же развивается, может понадобиться повторное вмешательство или длительный прием антибиотиков.
• Отрыв дельтовидной мышцы. Во время открытого вмешательства эта мышца отделяется от места прикрепления для лучшего доступа к ротаторной манжете. По окончании операции она пришивается обратно. После операции необходимо обеспечить условия для того, чтоб эта мышца полностью зажила.
• Контрактура сустава.Ранняя реабилитация позволяет минимизировать вероятность стойкой контрактуры или ограничения движений в суставе. Если ограничение все же формируется, то более агрессивная физиотерапия позволяет добиться успеха в большинстве и таких ситуаций.
• Повторный разрыв сухожилия. Риск повторного разрыв существует при любых вариантах хирургических вмешательств. Нередко повторные разрывы не сопровождаются значительными болевыми ощущениями или ограничением функции сустава. Повторная операция необходима только тогда, когда у пациента развивается выраженный болевой синдром и в значительной степени страдает функция сустава.